Klinische richtlijnen 2000

INHOUD

Introductie

Een van de doelen van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) is het bevorderen en verbeteren van de abortushulpverlening. Een belangrijk onderdeel daarvan is te garanderen dat vrouwen de beste zorg krijgen aangeboden in een veilige en vertrouwenwekkende omgeving. Het NGvA wijdt abortushulpverleners in nieuwe technieken in. Bij deze biedt het NGvA een klinische standaard voor de abortushulpverlening aan.

Het NGvA heeft een belangrijke herziening van haar standaarden voor de abortushulpverlening bewerkstelligd door een verschuiving van een via vallen en opstaan verkregen ervarings-geneeskunde naar een op wetenschappelijke gronden gefundeerde werkwijze. Deze nieuwe benadering heeft richtlijnen mogelijk gemaakt gebaseerd op overeenstemming van inzichten en consensus. Een en ander is mede gebaseerd op ervaringsfeiten en kennis van relevante literatuur.

Deze richtlijnen voorzien in een materiële basis voor continue kwaliteitsgarantie en garanderen een minimumstandaard. Voor de kwalitatief boven het gemiddelde werkende kliniek zijn zij in wezen overbodig. Zij stimuleren de hulpverleners in het zich beperken tot aanvaarde en beperkte zorg en zij helpen bij bewaking van de kosten.

NGvA's klinische richtlijnen, voor het eerst besproken binnen de medische Commissie van STIMEZO Nederland in de jaren '70 worden sedert 1993 opgetekend in het Nederlands Handboek van het NGvA.

Ten laatste hebben de richtlijnen een beschermend effect voor de abortusarts tegen claims van cliënten die menen onjuist te zijn behandeld.

Zij maken de meningen van experts van buiten de beroepsgroep in eventuele juridische gedingen overbodig.

Systematisch worden in de NGvA klinische richtlijnen series van uitspraken (beweringen, stellingen) gepostuleerd die de hulpverleners bijstaan bij het nemen van beslissingen betreffende adequate zorg. Zij vormen een poging om van uit het totaal van medische kennis te komen tot een bruikbaar destillaat.

Wanneer het resultaat van een ingreep vast staat zijn de keuzes die daartoe leiden beperkt. Maar wanneer de resultaten onzeker en variabel zijn en/of indien de voorkeuren van de patient ook onzeker en variabel zijn moeten de hulpverleners de mogelijkheid hebben flexibel in te spelen op de individuele problematiek.

Dit wordt verduidelijkt door het creëren van drie graden van richtlijnen afhankelijk van de toelaatbare flexibiliteit of keuze mogelijkheid: Standaarden, Aanbevelingen en andere algemeen aanvaarde mogelijkheden of Opties

1. STANDAARDEN zijn bedoeld als onvoorwaardelijk verplicht; er moet in nagenoeg alle gevallen aan voldaan worden en afwijken ervan zal zeldzaam zijn en moeilijk te rechtvaardigen.

2. AANBEVELINGEN zijn als richtlijnen bedoeld; zij hebben niet delfde zwaarte als de standaarden maar indien er van afgeweken wordt zal er een klinisch gerechtvaardigde en goed gedocumenteerde reden voor moeten zijn.

3. OPTIES zijn neutraal m.b.t. de keuze van behandeling. Zij geven aan dat er verschillende mogelijkheden zijn en dat verschillende hulpverleners nu eenmaal verschillende voorkeuren hebben. Verschillende keuze mogelijk-heden dragen bij tot het leerproces en behoeven op zich geen rechtvaardiging.

De NGvA's Klinische richtlijnen geven literatuurverwijzingen waar dit wenselijk wordt geacht en houden ook discussies in over controversiële onderwerpen. Zij zijn bedoeld als "levende documentatie" die voorwerp zijn van voortdurende herwaardering zodra nieuwe of betere informatie ter beschikking komt. Jaarlijks vindt aanpassing plaats. Voor het verkrijgen van de laatste "NGvA Klinische Richtlijnen" kunt U contact opnemen met het Nederlands Genootschap van Abortusartsen; Gustav Stresemannstraat 26,1111 KL Diemen.

literatuur:

1. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Designing a practice policy: standards, guidelines, and options. JAMA 1990;263:3077

2. Nederlands Handboek voor de Abortushulpverlening 1999. Uitgave NGvA. Bijlagen 9, 10 en 11.

3. Eddy DM. A manual for assessing health practices and designing practice policies: the expliciet approach. Philadelphia: American College of Physicians, 1992

4. Field M, Lohr K, Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington, DC: National Academy Press, 1992

5. Garnick D et al. Can practice guidelines reduce the number and costs of malpractice claims? JAMA 1991;266:2856

6. Hadorn D et al. An annotated algorithm approach to clinical guideline development. JAMA 1992;267:3311

7. Hayward RS et al. Users' guides to the medical literature. Vlll. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? JAMA 1995;274:570 ,. James BC. Implementing guidelines through clinic practice.

2. Wie verricht abortus provocatus

Uitgangspunt: Abortus arte provocatus (verder te noemen :"abortus") is een veilige procedure wanneer die wordt uitgevoerd door gekwalificeerde hulpverleners in een adequate situering.

Standaard 1: Abortus in een erkende abortuskliniek wordt uitgevoerd door gecertificeerde artsen in overeenstemming met het bepaalde in de Wetten BIG en WAZ en het registratie-reglement van het NGvA.

Standaard 2: Al het medisch en paramedisch personel dat deelneemt aan de uitvoering van de abortus dient daarin getraind te zijn. Zij moeten bekwaam zijn in het voorkomen en herkennen van, en het weten hoe te handelen bij mogelijke complicaties. De bekwaamheid daartoe schept de bevoegdheid.

Standaard 3: Artsen in opleiding tot abortusarts behandelen patiënten onder verantwoording en toezicht van de opleider

Standaard 4. Indien niet tot behandeling wordt overgegaan, of deze niet kan worden voortgezet, dient de kliniek de mogelijkheid te hebben patiënten te verwijzen naar andere klinieken of instellingen waar de zorg wel kan worden afgerond. (WAZ en de Wet "BIG")

3. De Intake: Voorbereiding, Informatieverstrekking en toestemming

Uitgangspunt: Voorlichting, keuzevrijheid van de vrouw, en het geven van toestemming tot de behandeling (informed consent) alsmede hetgeen voor de indicatiestelling wettelijk vereist is vormen essentiele onderdelen van de abortushulpverlening.

De intake bestaat uit een gesprek over de gevoelens en zorgen van de vrouw die zich in een noodsituatie bevindt. Er is een grote verscheidenheid in stijl waarop de intake kan worden gedaan. Geen enkele stijl is superieur in alle situaties. De intake heeft geen therapeutisch doel en is niet bedoeld voor een langere periode. Het contact is meestal eenmalig. Verwijzen naar andere instanties en instellingen moet mogelijk zijn als de problemen van cliënten buiten de mogelijkheden van de intake-ster vallen, (bijvoorbeeld FIOM).

Standaard 5: Juiste voorlichting moet worden gegeven conform de WGBO over de relevante risico's van het ondergaan van een abortus provocatus.

Zie de lijst van relevante risico's in het aanhangsel onder 1.

Optie 1: Deze informatie kan zowel individueel als in groepsverband worden verstrekt.

Standaard 6: Vastgelegd moet worden dat cliënte bevestigd dat zij over de behandeling is voorgelicht en de procedure en alternatieven kent. Tevens dat zij op de hoogte is van de potentiële risico's; dat haar noodsituatie heeft geleid tot haar beslissing, en vaststaat dat ze de zwangerschapsafbreking wenst te ondergaan. (Wat betreft de werkwijze die bij het vaststellen van de noodsituatie wordt gevolgd wordt verwezen naar het aanhangsel onder 2.)

Aanbeveling 1: Er moet de mogelijkheid bestaan de gevoelens van de vrouw betreffende de abortus te bespreken.

Standaard 7: Een vrouw moet de abortus kunnen ondergaan zo spoedig als mogelijk is in overeenstemming met de regels van de goede medische praktijk .

Optie 2 Bij heel jonge zwangerschappen kan uitstellen van de ingreep worden overwogen.

Standaard 8: Informatie over anticonceptie moet aangeboden zijn in de instelling.

Standaard 9: Aan alle redelijke voorwaarden moet voldaan zijn om de privacy te beschermen en het vertrouwen van de vrouw niet te schaden.

Het doel van het "informed consent" is de verzekering dat de vrouw de beslissing vrijwillig neemt en goed geïnformeerd is over de gang van zaken. Dit is evenzeer noodzakelijk voor het voldoen aan de wettelijke regelingen.

De intake kan een inventarisatie van de gevoelens van de vrouw inhouden, hulp bieden bij de besluitvorming en het kiezen van anticonceptie, of verwijzing naar andere instellingen betreffen.

Het uitleggen hoe de behandeling in zijn werk gaat en het verlagen van het angstnivo zijn belangrijke onderdelen van de intake. Het gesprek mag echter nooit een dwingend karakter krijgen of een opstakel vormen voor de behandeling. Geen "hindernis die eerst genomen" moet worden.

Vertrouwlijkheid is een van de peilers waarop het intakegesprek berust.

"Derden" blijven op verzoek van de vrouw buiten de deur, en met informatie wordt strikt vertrouwelijk omgegaan. (Privacy-reglement)

Aanbeveling 2. Extra zorg wordt besteed aan illegaal in ons land verblijvenden, en aan personen zonder geld, die niet vallen onder de regels voor financiering uit algemene middelen.

Literatuur:

1. Florian Willems: "Overwegingen bij de protocollisering van het stellen van de abortusindicatie". Handboek NGvA, bijlage 11.

2. Baker A. Abortion and options counseling: a compreherlsive reference. Granite City, IL: The Hope Clinic for Women 1995

3. Beresford T. Short-term relationship counseling. Baltimore: Planned Parenthood of Maryland. 1988

4. Het gebruik van antibiotica rond de behandeling

Optie 3: Daarvoor in aanmerking komende vrouwen ontvangen profylactisch antibiotica tijdens of na de ingreep. (zie de NGvA-Handboektekst voor het consensus besluit 1993, hfdt 12 blz 24: [Mildred-huis regime])

Aanbeveling 3: Therapeutische doseringen van antibiotica moeten overwogen worden bij patiënten met een verhoogd risico.

Aanbeveling 4: Voor bekende gedocumenteerde infecties dienen gestandaardiseerde NGvA-doseringsrichtlijnen te worden gevolgd. Handboek: hfdst 12.2.3.4

Discussie: Een onderzoek naar de bestaande relevante literatuur ondersteunt universele antibiotisch behandeling van alle vrouwen die een chirurgische abortus ondergaan.

Studies over grote series patiënten lieten geen conclusies toe over het effect van het routinematig toedienen van antibiotica op postoperatieve infecties. Als gevolg hiervan bestaan in de onderscheiden klinieken verschillen in toedienings schemata. Het NGvA heeft daarom uitsluitend richtlijnen uitgegeven betreffende patiënten met verhoogd risico, waarbij gedoeld wordt op patiënten met een Chlamydia infectie, meisjes onder de 21 jaar; vrouwen met wisselende sex-contacten; bij het bestaan van muco-purulente afscheiding of een andere soa; bij vrouwen met een voorafgaande infectie van het inwendige genitaal apparaat, of na het plaatsen van een IUD post-abortum.

Een recentelijk gepubliceerde meta-analyse (zie lit. verw. 11.) van gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies tussen 1966 en 1994 geeft aan dat los van welke risicograad ook, de vrouw gebaat is bij antibiotica toediening. Verschillende types antibiotica komen hiervoor in aanmerking:

Zo wordt thans voorgeschreven tegen:

Chlamydia Trachomatis :	Doxycycline 100 mg 2x dd. gedurende 7dagen
	Azithromycin 1 g in 1 gift
	Erythromycin dosering gebaseerd op het preparaat ged 7d
	Ofloxacin 300 mg 2 x dd x 7d

Bacteriele vaginitis :

Metronidazol 500 mg 2 x dd x 7d of 2 g in eens.

Literatuur :

1. Blackwell AL. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy Lancet l993;342:206

2. Darj E et al. Fhe prophylactic effect of doxvcycline on postoperative infection rate after first-trimester abortion. Obstet Gynecol 1487;70:755

3. Grimes DA et al. Prophylactic antibiotics for curettage abortion. Am J Obstet Gynecol 1984;l50:689

4. Hakim-Elahi E, Tovell H. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol 1990;76: 129

5. Larsson PG et al. Incidence of pelvic inflamatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a doubleblind randomized study. Am J Obstet Gynecol 1992;166:100

6 Levallois P, Rioux J. Prophylactic antibiotics for suction curettage: results of a clinical controlled trial. Obstet Gynecol 1988;153:lO0

7. McGregor IA. Prophylactic antibiotics unjustified for unselected abortion patients. Am J Obstet Gynecol l985;152:722

8. Moller BR et al. Pelvic infection after elective abortion associated with Chlamydia Trachomatis. Obstet Gynecol 1982; 59:210

9. Osser S, Persson K. Postabortal pelvic infection associated with Chlamydia trachomatis and the influence of humoral immunity Am J Obstet Gynecol 1984;150:699

10. Qvigstad E et al. Pelvic inflamatory disease associated with Chlamydia Trachomatis after therapeutic abortion a prospective study Br I Vener Dis 1983;59:189

11. Sawaya GF et al. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based 071 a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884

12. Sawaya GF, Grimes DA. Preventing postabortal infection Contemp Obstet Gynecol 1994;15:53

5. Preoperatieve endocarditis profylaxe

Uitgangspunt: Endocarditis is een potentieel risico van chirurgische procedures waarbij bacteraemie optreedt.

Optie 4: Patiënten met een kunstklep in het hart, bacteriële endocarditis in de voorgeschiedenis of een chirurgische pulmonaire shunt, kunnen preoperatieve profylactisch antibiotica krijgen.

Optie 5: Patiënten met een mitralis klep prolaps met een hartgeruis kunnen preoperatieve profylactische antibiotica krijgen.

Discussie: Een samenvatting van de literatuur over endocarditis profylaxe geeft de volgende conclusie voor antibiotische profylaxe: "Prophylaxe tegen endocarditis, dient te worden gereserveerd voor riskante procedures bij patiënten met een ernstiger cardiale afwijking. In alle andere gevallen moet profylaxe worden beschouwd als een Optie of als onnodig. Prophylaxe wordt geadviseerd als zowel de te ondergane ingreep als de aanwezige cardiale toestand een potentieel risico opleveren. (zie lit. 2).

De American Heart Association (AHA) beveelt antibiotische profylaxe niet aan als er geen infectie aanwezig is voor de volgende procedures: Catheterisatie van de urinewegen, Dilatatie en curettage, ongecompliceerde vaginale bevallingen, abortus, het inbrengen of verwijderen van en I.U.D., sterilisatie procedures en laparoscopy.

 De AHA definieert "afwezigheid van infectie" :

"Omdat er geen adequate, gecontroleerde klinische studies gedaan zijn over antibiotische regimes voor de preventie van bacteriële endocarditis bij de mens, worden alle aanbevelingen gedaan op grond van in vitro studies, klinische ervaring, en gegevens verkregen bij dierexperimenten van zowel de bacteriestammen die gemakkelijk bacteraemien veroorzaken als de plaats van de infectie die de meeste kans geeft op endocarditis."

literatuur:

 1. Dajani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: s by de American Heart Association. JAMA 1997; 277:1794

2. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995;332:38

6. Rh factor bepaling en het toedienen van Rh anti D immunoprofylaxe

Uitgangspunt: Rh immunisering is een gezondheidsrisico voor Rh(-) vrouwen die een abortus ondergaan, bij een zwangerschapsduur van langer dan 8 weken amenorrhoea.

Standaard 10: De Rhesus factor moet worden bepaald bij alle vrouwen die een abortus ondergaan bij een zwangerschap verder gevorderd dan 8 weken.

a. Deze bepaling kan worden gedaan binnen of buiten de abortuskliniek.

Standaard 11 :Rhesus anti-D immunoglobuline moet worden aangeboden aan alle vrouwen die dat volgens deze richtlijnen nodig hebben. Toediening wordt in de status van de vrouw vastgelegd.

Aanbeveling 5: Het noteren van het chargenummer van de Rh- anti D kan worden overwogen.

Standaard 12: Als het Rh anti-D immunoglobuline in de kliniek niet wordt toegediend, is een van de volgende maatregelen noodzakelijk:

a. Een gemotiveerd en ondertekende verklaring van de de arts en/of de vrouw waarom hij/zij van de Rhesus anti-D toediening afziet.

b. Documentatie over elders toedienen van het anti-D.

Literatuur:

 1. Baskett TF. Prevention of Rh alloimmunization: a cost-benefit analysis. Can Med Assoc J 1990;142:337

2. Bowman J. de prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988,2:129

3. Chavez GFP Epidemiology of Rh hemolytic disease of de newborn in de United States. JAMA 1991;263:3270

4. Commentary: immunoprophylaxis for rhesus disease: expensive but worth it? Br JObstet Gynaeco] 1991;98:509

5. Gibble JW. Maternal immunity to red cell antigens and fetal transfusion. Clin Lab Med 1992;12:553

6. Roberts H. de use of anti-D prophylaxis in de management of miscarriage in general practice. Health Bull 1991;49:245

7. Echografie

Uitgangspunt: Echografie is een instrument dat zowel diagnostisch als therapeutisch een waardevolle aanvulling biedt in de abortuspraktijk.

Standaard 13: Echoscopie is noodzakelijk voor het precieze vaststellen van de lokalisatie van de zwangerschap en de zwangerschapsduur.

Aanbeveling 6: het maken van een controle echo post abortum is belangrijk.

Aanbeveling 7: Bij vroege zwangerschappen kan gebruik van de echo-apparatuur van waarde zijn bij het vaststellen van het effect van de behandeling.

Aanbeveling 8: Zowel in het eerste als in het tweede trimester kan echografie tijdens de ingreep van waarde zijn voor het lokaliseren van vruchtdelen en de extractie daarvan.

8. Sedatie

Uitgangspunt: toepassing van sedatie en/of analgesie kan pijn en angst tijdens de abortus ingreep tot een minimum beperken. Tegenover deze belangrijke winst staan niet te onderschatten risico's. Opgemerkt wordt dat de mortaliteit ten gevolge van a.a.p., met name in het buitenland, goeddeels het gevolg is van complicaties van toegediende anesthesie.

Definities en begripsbepaling.

De term "sedatie" wordt omwille van de duidelijkheid gereserveerd voor situaties waaraan een zekere verlaging van het bewustzijn verbonden is.

Men onderscheidt de volgende sedatiescores:

1. Wakker en georiënteerd.

2. Enigszins slaperig

3. Ogen gesloten, verbale aanwijzingen opvolgend ("concious sedation")

4. Ogen gesloten,alleen wekbaar met fysische prikkel

5. Ogen gesloten, niet wekbaar met een fysische prikkel.

Korte perioden waarin in samenhang met een kortdurende pijnlijke prikkel een sedatieniveau van 4 wordt bereikt kunnen soms aanvaardbaar worden geacht.

Bij sedatie wordt gestreefd een score 3 niet te overschrijden.

Personeel en bewaking :

Standaard 14: Als sedatie of algehele anesthesie wordt toegepast dient het bewustzijnsniveau gecontroleerd en gedocumenteerd te worden.

Standaard 15: Wanneer sedatie wordt toegepast, dient een andere persoon dan de operateur, bekwaam in het observeren en vaststellen van de bewustzijnsgraad en de parameters daarvan aanwezig te zijn.

Standaard 16: indien diepe sedatie wordt toegepast moet de bewaking dusdanig zijn dat het effect van de toegediende farmaca op de circulatie en ademhaling onmiddellijk kan worden waargenomen.

Standaard 17: Het gebruik van de Puls-oximeter kan hierin voorzien.

Standaard 18: Indien er algehele anesthesie wordt toegediend moet de arts die dit doet niet dezelfde zijn als degene die de abortus uitvoert.

Voorzieningen en personeel. (Zie ook 16. de noodprocedures.)

Discussie: Alle medicatie gebruikt bij de sedatie houdt een potentieel gevaar in. Dit risico wordt beperkt door het toedienen van in de praktijk veilig gebleken stoffen en het hanteren van gevestigde praktijk normen en protocollen. Vaak zijn deze protocollen gebaseerd op verhoudingen zoals die in algemene ziekenhuizen gelden. Abortus patiënten echter vormen over het algemeen een groep gezonde jonge individuen zonder de gezondheids problematiek die in de algemene ziekenhuizen wordt aangetroffen.(zie lit. 10).

De NGvA richtlijnen vermelden specifiek het gebruik van de conventionele anesthetica, zowel lokaal als systemisch. Het wordt bekend verondersteld dat het welzijn en de angstvermindering niet alleen daarvan het gevolg zijn. De voorbereiding van de vrouwen door de medewerkers in de kliniek zijn van een even groot gewicht. Door de ontwikkelingen in de laatste jaren, waarbij de cliënten mondiger en veeleisende zijn geworden, vooral ook wat de pijnbestrijding aangaat, ligt de nadruk van de NGvA richtlijnen op het veilig en zeker werken met farmacologisch producten zoals die nu in een poliklinische setting gebruikelijk en wenselijk zijn.

Literatuur

1. ADAS Newslett 1988,26:2. As reported by Rosenberg MB, Campbell RL. Guidelines for intraoperative monitoring of dental patients undergoing conscious sedation, deep sedation, and general Anesthesia. Oral Surg Oral Med Orai Pathol 1991,71:2

2. Atrash E IK et al. Legal abortus mortality and general anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1988;158:426

3. Biliy PL at al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology :1999;73: 826

4. Nederlands Handboek voor de Abortushulpverlening. Hoofdstuk 3.

5. Consensus bijeenkomst "Sedatie en/of analgesie door niet Anesthesiolohgen" Amersfoort 13-2-1998

6. Sedatie en/of analgesie door niet-anestesiologen.

(resultaat van een CBO- consensusbijeenkomst dd 13-2 1998)

7. Dodson SR et al. Continuous oxygyn saturaticn monitoring during cardiac catherisation in adults. Chest 1988,94:28

8. Eichhorn JH et al. Standaard for patient monitoring during, aiesthesia at Harvard Medical Sehool. JAMA 19X;256:617

9. Lavies NG et al. Arterial oxygen saturation during upper gastrointestinal endoscopy: influence of sedation and operator experienee. Am J Gastroenterol 1988;83:618

10. Couneil I. Scientific Affairs, American Medical Assceiaticn. de use of pulse oximetry during conseious sedation. AMA 1993;270: ] 463

11. Morlote EB et al. Hemodynamic monitoring and pulse oximetry during percutaneous gastrostomy and jejunostomy: neccecity of nuisance? urg Endose 199];5:13()

12. Raamer DB et al. Hypoxemia during ambulatory gynecologie surgery as evaluated by de pulse oximeter. J Clin Monit 1987;3:244

13. Standaards for abortus eare. Washington, DC: National abortus Federation, 1986

14. E. Iclzma 1 RS et al. Guidelines for sedation by non-anesthesiologist during diagnostic and therapeutic proceedures. J Clin Anesth 1994;6:265

ANESTHESIE: aanhangsel . CLASSIFICATIE VAN DE FYSIEKE STATUS

1. Een normale gezonde persoon

2. Een persoon met een niet ernstige systhematische zikete

3. Een persoon met en ernstige systhematische ziekte

4. Een persoon met een ernstige systhematisch ziekte dei constant levensbedreigend is,

5. Een stervende patiënt die niet overleven zal zonder de operatieve ingreep

Notitie:

1. Abortus clientes behoren bij definitie door hun zwangerschap tot klasse 2 slechts enkelen behoren tot klasse 3, en alleen een hoog uitzondelijke patient zal in klasse 4 thuis horen. Deze laatste komt al niet in aanmerking voor behandeling in de poliklinieken.

2 De belangrijkste oorzaken voor een classificatie in klasse 3 zal zijn door bv overmatige vetzucht of een actieve asthma of chronische bronchitis.

Een slecht gereguleerde hypertensie of diabetes met vasculaire, oculaire of renale complicaties, komt af en toe voor.

9. De eerste trimester abortus procedure

Uitgangspunt: Abortus provocatus is een van de veiligste chirurgische procedures. De volgende richtlijnen garanderen die veiligheid.

Preoperative Procedures

Standaard 18. de ingreep wordt verricht door een daartoe opgeleide en gecertificeerde abortusarts.

Standaard 19: Een medische anamnese moet worden afgenomen en gedocumenteerd.

Standaard 20: Een Intrauteriene zwangerschap moet worden vastgesteld.

Aanbeveling 9 : Het verrichten van bimanueel onderzoek en het vaginaal toucher kan belangrijke informatie verschaffen.

Standaard 21: De zwangerschapsduur moet zijn gecontroleerd en vastgelegd in de status.

Optie 6 : Hct of Hgb wordt bepaald bij vrouwen met een anaemie in de anamnese of bij het vermoeden daarvan.

Optie 7: Vitale functies zoals pols en bloeddruk worden bepaald. Verder algemeen lichamelijk onderzoek alleen als de ananmnese daartoe aanleiding geeft.

Discussie: Het gaat bij het vooronderzoek niet om "zo veel mogelijk" gegevens te verzamelen maar alleen om na te gaan of er fysieke contra-indicaties bestaan voor de ingreep. Veelal is zelfs het meten van de bloeddruk overbodig. Dit laatste temeer omdat de stresstoestand van de vrouw voor de ingreep geen reële waarde geeft en dus ongeschikt is als eventuele referentie voor ná de behandeling.

Operatieve Procedure

Standaard 22: Alle instrumenten die in de baarmoeder worden ingebracht moeten steriel zijn.

Aanbeveling 10: De vagina kan worden schoongemaakt en ontsmet met een desinfectans zoals Betadine® of Hibitane®

Optie 8 : Voor de behandeling wordt 0,5 mg Atropine IV toegediend

Standaard 23: Pijnbestrijding moet beschikbaar zijn.

Aanbeveling11: De cervix wordt voorzichtig en geleidelijk opgerekt, bij voorkeur met atraumatische, conische dilatatoren (vlgs Pratt of Hawkin Amblers)

Postoperatieve Procedures

Standaard 24: Het resultaat van de behandeling wordt gecontroleerd en vastgelegd door de behandelende arts.

Standaard 25: Rh anti-D imunoglobuline moet aanwezig zijn om toe te dienen aan die vrouwen die daarvoor in aanmerking komen. (zie boven)

Aanbeveling 12: De medische staf dient zich te houden aan het protocol voor de nazorg.

10 Tweede trimester abortus procedure d.m.v. dilatatie en evacuatie.

Uitgangspunt: tweede trimester abortus d.m.v. D&E is een veilige procedure als ze wordt uitgevoerd door een gecertificeerde tweede trimesterabortusarts die door het regelmatig verrichten van voldoende behandelingen zijn/haar ervaring bijhoudt. Bij toenemende zwangerschapsduur nemen de risico's van de behandeling toe.

Preoperatieve Procedure

Standaard 26: Een medische anamnese moet worden afgenomen en gedocumenteerd.

Aanbeveling 10: Bij een patiënte met een sectio caesaria in de anamnese moet aandacht worden besteed aan de situering van de placenta.

Aanbeveling 11: Vitale functies zoals pols en bloeddruk worden bepaald Verder algemeen lichamelijk onderzoek alleen als de anamnese daartoe aanleiding geeft. (Auscultatie)

Standaard 27: De zwangerschapsduur moet worden vastgesteld d.m.v. echoscopisch onderzoek.

Aanbeveling 12. Voorbereiding (priming) van de cervix bij alle tweede trimester clientes d.m.v. misoprostol 400 mcg, oraal, buccaal of vaginaal toegediend gedurende tenminste 1 uur voor de ingreep is aan te bevelen.

Aanbeveling 13: Preoperatieve bepaling van het Hgb of Hct kan worden overwogen indien de anamnese daartoe aanleiding geeft.

De Operatieve Procedure

Standaard 28: voldoende dilatatie van de cervix moet worden geëffectueerd en deze dilatatie moet voorzichtig en geleidelijk worden bewerkstelligd.

Optie 9: Om bij een zwangerschapsduur van meer dan 18 weken intra-uterine vruchtdood te bewerkstelligen, kan bij die behandelingen een intra-amniotische of intrafoetale injectie gegeven worden. Dit kan ook bereikt worden door het doorsnijden van de navelstreng.

Aanbeveling 14: Om te voorkomen dat foetaal materiaal of vruchtwater in de maternale circulatie geraakt, wordt, - zo mogelijk- , de placenta het laatst verwijderd.

Optie 10: Decompressie van het foetale cranium en het eerst verwijderen van de schedelinhoud dmv aspiratie kan evacuatie van de foetus vereenvoudigen en DIC helpen voorkomen.

Standaard 29: Alle instrumenten die in de uterus gebracht worden, dienen steriel te zijn.

Standaard 30: Het noodzakelijk instrumentarium voor tweede trimester ingrepen moet voorhanden zijn. (zie het aanhangsel onder 3)

Standaard 31. De volgende medicijnen moeten aanwezig zijn: Medicijnen voor pijnbestrijding, uterotonica, anti-allergica, anti-epileptica, parasympaticolytica, (zie aanhangsel 4)

Aanbeveling 15: Een vasoconstrictivum wordt gebruikt in het paracervicale blok. (zie lit. 2, 5, 7, 8).

Optie 11: Peroperatieve echoscopie kan de evacuatie van de baarmoeder vergemakkelijken.

Aanbeveling 16: Bij tweede trimester ingrepen wordt een intraveneuze weg preo-operatief gerealiseerd.

Standaard 32: Bij zwangerschapsafbrekingen van meer dan 15 weken wordt altijd een I.V. toegang aangelegd.

Postoperative Procedure

Standaard 33: Het voltooid zijn van de behandeling moet worden gecontroleerd en gedocumenteerd door de behandelend arts.

Standaard 34: Klinische richtlijnen inzake de Postoperatieve zorg moeten worden gevolgd.

Optie 12: Uterotonica kunnen worden voorgeschreven of aan de patiënt worden meegegeven.

Discussie: tweede trimester procedures omvatten ongeveer 6 % van de abortussen die in Nederland worden uitgevoerd. Voor uitvoering van de D & E techniek is een speciaal instrumentarium, een gedegen opleiding en grote handvaardigheid nodig. Bij de huidige stand van wetenschap is D&E nog steeds de veiligste methode voor een tweede trimester abortus.

Literatuur

l. Berkowitz RL et al. First-trimester transabdominal multifetal zwangerschap reduction: a report of two hundred completed cases. Am J Obstet Gynecol 1993;169:17

2.Dillon TF. Vasopressin as a hemostatic in gynecology surgery Am J Obstet Gynecol 1989;78:l285

3.Fletcher JC et al. Fetal intracardiac potassium chloride injection to avoid the hopeless resuscitation of een abnormal fetus. II. Ethical issues. Obstet Gynecol 1992;80:310

4. Grimes DA, Schulz KF. Morbidity and mortality from second-trimester abortus. J Reprod Med 1985;30:505

5. Julian TM. Vasopressin use during vaginal surgery. Contemp Obstet Gynecol 1993;38:82

6. Lawson HW et al. abortus mortality: United States, 1972 through 1987. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1365

7. Phillips DR et al. de effect of dilute vasopressin solution on de force needed for cervical dilatation: a randomixed controlled trial. Obstet Gynecol 1997;89:507

8. chultz KF et a]. Vasopressin reduces blood loss from second trimester dilatation and evacuation abortus. Lancet 1985;11: 353

9. Townsend DE et al. Vasopressin and operative hysteroscopy in the management of delayed postabortion and postpartum bloeding. Am J Obstet Gynecol 1991;165:616

Goede en bruikbare abortustangen zijn, in grootte oplopend, die volgens van Lith/van Schie, Mac Lintock, Finks, Sopher en Bierer.

11. Complicaties, ernstige bloeding

Uitgangspunt: Een van de ernstigste complicaties tijdens of na een abortus- procedure is fluxus. Vroegtijdige herkenning ervan en opsporing van de oorzaak kan de morbiditeit en mortaliteit beperken.

Preoperatieve Bloeding

Aanbeveling 17: een ectopische of heterotopische zwangerschap of het bestaan van een spontane abortus moet worden overwogen.

Peroperative bloeding

Standaard 35: Wanneer er een ernstige bloeding bestaat, moet de behandelende arts alles in het werk stellen om de oorzaak daarvan op te sporen.

Aanbeveling 18: de behandelende arts moet uitsluiten dat hij/zij te maken heeft met, (fibro-)myomata, beschadigingen van de cervix of de uteruswand, een perforatie, placenta accreta, cervicale zwangerschap, of een coagulopathie.

Aanbeveling 19: Om te controleren of de uterus leeg is, is echoscopie een belangrijk hulpmiddel.

Optie 13: Als een cervicale bloeding wordt verondersteld, kan stelpen worden bewerkstelligd door compressie van de cervix in de fornices laterales met behulp van een tang, d.m.v. de "handgreep van Boissevain", of door het leggen van een hoge, diepe hechting.

Standaard 36: Als verdenking bestaat op een "DIC" is met spoed insturen van de patiënt noodzakelijk.

Aanbeveling 20: Blijft excessieve bloeding bestaan, dan zijn de volgende maatregelen te nemen :

a. Bloeddruk bepaling en het schriftelijk vastleggen daarvan, alsook de pols en de ademhalingsfrequentie

b. Het toedienen van uterotonica

c. Het aanleggen van een intraveneus infuus,

d. begin met maatregelen om het bloedvolume aan te vullen (plasma-extenders)

e. Maak de patiënt klaar voor overplaatsing naar het achterwacht ziekenhuis.

Standaard 37: Als de bloeding niet reageert op de therapeutische maatregelen en haar hemodynamisch toestand zich niet stabiliseert, moet de patient moet worden overgeplaatst naar het achterwacht ziekenhuis

Bloeding na een zeker tijdsverloop

Standaard 38: als een patient ernstig bloedverlies meldt na ontslag uit de abortuskliniek, moet zij ter zake kundig te woord worden gestaan en adequaat worden doorverwezen naar een EHBO post in het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

Discussie: Een ernstige nabloeding in de peroperatieve en postoperatieve periode is bijna altijd het gevolg van een cervix of uteruslaesie, of het achterblijven van foetale- of placentaresten in de uterus. Daarom moet allereerst geprobeerd worden vast te stellen of de uterus leeg is. Een zo hoog mogelijke tonus van de baarmoeder kan worden bereikt d.m.v. IV syntocinon en/of het geven van misoprostol 400 mcg buccaal of per os. IV toediening van syntocinon kan een aanzienlijke bloeddrukdaling ten gevolge hebben.

Extra risico's loopt men als de ernst van de bloeding niet wordt onderkend, of de vrouw te vlug wordt ontslagen.

Een goede observatie van de vrouw en regelmatige pols- en bloeddruk controle als ook het welbevinden van de vrouw, zijn belangrijke indicatoren.

Een preventieve maatregel bestaat uit het preoperatief toedienen van urterotonica en/of vasoconstrictors. Gebruikelijke maatregelen zijn hiertoe:

Methergine 0.2 mg i.v. even voor de ingreep. Anderen gebruiken Adrenaline 1:200.000 of nor-adrenaline 1:100.000 in het (para-)cervicale block

Als de bloeding niet stopt na constatering dat de baarmoeder geheel leeg is en er geen duidelijke beschadiging van de cervix is vast te stellen, zal er wellicht een perforatie, een placenta acreta of increta of een stollingsstoornis bestaan.

Standaard 39. Bij een complicatie wordt de huisarts en/of de verwijzende instantie daarvan in kennis gesteld.

Literatuur

I. Hakim-Elahi E, lovell H. Complications of first-trimester abortus: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol 1990;76: 129

12. Complicaties: perforatie

Uitgangspunt: perforatie van de uterus is een complicatie van abortus die leiden kan tot een aanzienlijk morbiditeit.

Standaard 40: Als de behandelende arts bemerkt dat een instrument verder dan verwacht in de uterus verdwijnt moet een perforatie worden overwogen.

Standaard 41: Als er een perforatie plaatsvindt tijdens een eerste trimesteringreep, is, zelfs bij het ontbreken van klinische symptomen, een langduriger en zorgvuldiger observatie als ook herhaalde bloeddruk controle noodzakelijk.

Discussie: Mogelijkerwijs treedt bloedverlies in de vrije buikholte op. Is dit gering, dan zullen pas later en geleidelijkaan pijnklachten ontstaan.

Bepalend voor het beleid na deze complicatie is waar en hoe de perforatie is ontstaan. Perforatie in fundo met een scherp instrument is veel minder riskant dan een meer naar lateraal gemaakte perforatie (waar meer grote bloedvaten lopen) met bijvoorbeeld een zuigbuis die op dat moment op de pomp was aangesloten. (zie ook de discussie onder standaard 44)

Standaard 42: Patiënten waarbij een perforatie is gemaakt met een metalen curette of een abortustang tijdens een tweede trimester ingreep dienen altijd, en terstond naar het achterwacht ziekenhuis te worden ingestuurd.

Aanbeveling 21: De gebruikelijk antibiotica worden toegediend in een hogere (therapeutische) dosering.

Optie 15: Uterotonica, bij voorkeur misoprostol, kunnen evenzo worden gegeven. (zie discussie bij nabloeding)

Optie 16: de patient kan worden vervoerd naar het achterwacht ziekenhuis

Aanbeveling 22 : de uterus kan alsnog worden geleegd onder echocontrole.

Standaard 43: de patiënt moet worden ingestuurd als:

a. Delen van buikorganen in de baarmoeder zijn getrokken, of a vue in de vagina verschijnen: darm, omentum e.d. of als vetweefsel in het curettement wordt aangetroffen;

b. Foetale delen in de buikholte zijn terecht gekomen;

c. Een in grootte toenemend haematoma in de buikholte wordt gevoeld, of echografisch vastgesteld;

d. De vrouw hemodynamisch niet meer spontaan stabiel wordt. (pols is snel en de bloeddruk daalt).

Standaard 44: Wanneer aan een uterusperforatie met de zuigbuis wordt gedacht, dient eerst de negatieve druk te worden gecompenseerd alvorens de zuigbuis terug te trekken.

Discussie: Perforaties zijn soms moeilijk vast te stellen. Bij twijfel handelt men het beste alsof er wel degelijk een perforatie bestaat tot het tegendeel is aangetoond. In het eerste trimester zijn de meeste perforaties zijn in de mediaanlijn en/of in de fundus uteri . Perforaties aldaar zijn vaak occult en vormen geen ernstig probleem tenzij zij met een zuigbuis "in werking" zijn veroorzaakt. In het tweede trimester is er een toenemend risico op ernstige beschadigingen en bloedingen door de snel toenemende doorbloeding van de zwangere uterus. Laterale perforaties geven al snel aanleiding tot ernstige bloedingen. Perforaties treden vaker op in de volgende gevallen:

1. Bij "grande" multiparae

2. Bij jonge multiparae, vooral als zij nog zeer jonge kinderen hebben

3. Liggingsafwijkingen van de baarmoeder, vooral gefixeerde anteflexies .

4. Stenose van het ostium internum die meer kracht bij dilatatie vereist.

5. Anatomische afwijkingen (myomata, septa, etc)

6. Moeizame en langdurige behandelingen

Aan een perforatie moet gedacht worden als:

1. een instrument zonder weerstand te ondervinden verder dan verwacht in de baarmoeder verdwijnt.

2. de patiënt veel meer pijn aangeeft dan normaal.

3. de patiënt heftige en niet minder wordende pijn aangeeft in de herstelperiode.

Sommige factoren kunnen bijdragen tot het voorkomen van perforaties

1. De uterus naar voren trekken, en gecontroleerde spanning op de aanhaaktang houden

2 Een steriele crème of gel gebruiken om de dilatatoren gladder te maken

3. Geleidelijk in omvang toenemende (conische-) dilatatoren gebruiken bijv: die volgens Hawkins Ambler.

4. Correct vaststellen van de zwangerschapsduur.

5. Het werken onder echocontrole

Literatuur

1. Elchalal U et al. Ultrasound-directed diagnosis and treatment of pelvic hematoma after therapeutic abortion J Clin echoscopie 1993;21:55

2 Freiman SM, Wulff CJ Jr. Management of uterine perforation following elective abortion J Obstet Gvnecol 1977;50:647

3. Kaali SG et al. Jhe frequency and management of uterine perforations during first-trimester abortions. Am J Obstet Gynecol 1989;161:4(16

4. Lajinian S et al. Sonographic appearance of suspected iatrogenic uterine perforation. J Reprod Med 1994;39:911

5. Lauersen NH, Binbaum S. Laparoscopy as a diagnostic and therapeutic technigue in uterine perforations during firsttrimester abortions. Am J Obstet Gynecol 1973;117:522

6. White MK et al. A case-control study of uterine perforations documented at laparoscopy Am J Obstet Gynecil 1977;129: 623

13 Nazorg

Uitgangspunt: De meeste serieuze complicaties van abortus worden vastgesteld in de periode volgend op de ingreep. Een goede nazorg voorkomt onaangename verrassingen.

Standaard 45: Na de ingreep blijft de vrouw gedurende een door de arts vast te stellen periode in observatie. Tijdens deze observatie periode wordt de vrouw gecontroleerd op pijn, bloedverlies, bloeddruk e.d. volgens een vast schema.

Standaard 46: Ten minste één arts blijft in de kliniek aanwezig tot alle patiënten na hun controleperiode in goede toestand zijn ontslagen.

Standaard 47: de patiënt krijgt geschreven instructies mee betreffende de symptomen van eventuele complicaties en hoe dan te handelen.

Standaard 48: de tweede trimester-kliniek moet de beschikking hebben over een noodtelefoon die een 24 uurs bereikbaarheid garandeert (WAZ).

Optie 17: Een nacontrole formulier kan worden meegegeven waarop degene die de nacontrole verricht, bevindingen noteert en naar de kliniek terugzendt.

14. Onderzoek van het zwangerschapsproduct

Uitgangspunt: Complete verwijdering en controle van het zwangerschapsproduct helpt complicaties te voorkomen.

Standaard 49: Het curettement wordt nagekeken voordat de vrouw de behandelkamer verlaat.

Aanbeveling 23: Ter identificatie van het zwangerschapsproduct wordt na eerste trimester ingrepen het curettement nagekeken, ondergedompeld in water, met bij voorkeur belichting van onderen

Standaard 50: Als blijkt dat onvoldoende weefsel is verkregen, moet meteen een hercurettage volgen.

Aanbeveling 24: Directe controle echografie na de behandeling moet worden overwogen.

Standaard 51: Als na hercurettage wederom geen zwangerschapsweefsel is verkregen, en de zwangerschap overtuigend is vastgesteld, moet insturen naar het achterwacht ziekenhuis volgen om een ectopische- of heterotopische zwangerschap uit te sluiten. De patiënt, en de verwijzende instantie moet worden geïnformeerd over de risico's en symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Standaard 52: de patiënt moet niet uit de nazorg worden ontslagen zolang de diagnose EUG niet is uitgesloten of een zorgvuldige overdracht van de casus aan de verwijzende arts of medische instantie heeft plaatsgevonden.

Deze verwijzing naar de gynaecoloog of het achterwacht ziekenhuis dient met spoed plaats te vinden. Een en ander wordt zorgvuldig in de status gedocumenteerd.

Aanbeveling 25. Ook als de vrouw niet verwezen is, wordt met haar overlegd over het belang van informatie aan de huisarts.

Standaard 53: Bij een tweede trimester abortusprocedure, moet de placenta en alle vruchtdelen uit de uterus worden verwijderd.

Aanbeveling 26: Als de bovenstaande bestanddelen van het zwangerschapsproduct niet kunnen worden aangetoond in het curettement, moet het volgende worden overwogen: 1. echoscopische evaluatie, 2. toediening van uterotonica en 3 daarna een herhaalde exploratie van de uterus.

Aanbeveling 27: De behandelend arts zet de behandeling voort tot de abortus compleet is. Indien dit niet overtuigend kan worden vastgesteld, volgt consultatie van "de tweede arts" .

Optie 18: Het evacueren van de baarmoederinhoud onder echoscopische controle kan de ingreep vergemakkelijken.

15. Het afvoeren van het foetaal materiaal

Uitgangspunt: Het onjuist verwijderen en/of bewaren van foetaal weefsel kan leiden tot besmetting. Er dient in de kliniek een protocol te zijn betreffende het afvoeren van foetaal materiaal. Duidelijk moet zijn onder wiens verantwoordelijkheid dit valt, en hoe de controle verloopt op de juiste uitvoering van die richtlijnen.

Standaard 54: Elk chirurgisch verwijderd weefsel vormt potentieel een gezondheidsrisico en moet verwijderd worden volgens richtlijnen van de (lokale-) overheid.

Standaard 55: Er moet worden zorggedragen voor de bescherming van het medisch personeel in de kliniek. (Zie voorschriften "Infectiepreventie" van de inspectie volksgezondheid)

16 Noodvoorzieningen

Uitgangspunt: Optimale voorbereiding op medische calamiteiten vermindert het risico ervan.

Standaard 56: Iedere arts en verpleegkundige medewerker dient te weten waar goed functionerend instrumentarium zich bevindt, hoe noodvoorzieningen werken en waar medicijnen voor noodgevallen zijn opgeslagen. Aan het begin van iedere behandeldag wordt nagegaan of deze instrumenten cq medicijnen "stand by" zijn. Hieronder valt ook het functioneren van de zuurstofvoorziening, afzuigapparatuur e.d.

Aanbeveling 28: De klinieken zouden een vaste ruimte moeten inrichten voor het bewaren van noodapparatuur (bv airways), reserve medicamenten en medische instrumenten.

Aanbeveling 29: Protocollen moeten worden ontwikkeld om continue training van de staf in het correct omgaan met de noodaparatuur te garanderen.

Standaard 57: Tot de noodmedicijnen die in de kliniek aanwezig en onder handbereik dienen te zijn worden gerekend: (zie bijlage 1)

Standaard 58: Al de medische en paramedisch stafleden dienen met enige regelmaat cursussen in reanimatie te volgen.

Standaard 59: Indien sedatie door niet-anesthesiologen plaatsvindt dienen de richtlijnen uit het CDO rapport "Sedatie door niet-anaesthesisten" te worden gevolgd .

Deze klinische richtlijnen vormden onderwerp van discussie op de algemene ledenvergaderingen dd 27-11-99, en 8 april 2000. Zij zijn afgerond en goedgekeurd tijdens de ALV op 4 november 2000.

Aanhangsel

bijlage 1.

Noodmedicijnen, die aanwezig dienen te zijn in de klinieken.

A )tegen allergische reacties en anafylaxie:

1.Tavegyl ® ampullen a 2 mg

2. Adrenaline 1 mg per ml ampullen.

3. Hydrocortison injecties, bv: Solu-Cortef ® 100mg/2ml

B) antidota

voor benzodiazepinen (diazepam & midazolam):

Anexate ® (flumazenil; 10 ml bevat 1 mg)

voor opiaten:

Narcan® 0,4 mg/ml (werkt ook bij de fentanyl groep: Fentanyl ®, alfenanyl [Rapifen®] enremifenanyl [Ultiva ®])

C )voor de symptomatische behandeling van asthma:
Berotec ® inhalatievloeistof

salbutamol, (Ventolin®) injectie a 1 ml.

D ) Antiemetica, bv: Zofran® zetpillen of injectievloeistof.

E ) Bij cardiale pathologie: (aritmieën, tachycardieën, hypertensie) propanololHCl ( Inderal®) ampullen a 1 ml.

F ) Voor hoestdemping efedrine Hcl 25 mg / amp.

G )Tegen acute bronchospasmen

Euphyllin®ampullen (10 ml bevat 175 mg theophylline).

Aanhangsel anesthesie (2)

CLASSIFICATIE VAN DE FYSIEKE STATUS

1. Een normale gezonde persoon
2. Een persoon met een niet ernstige systematische ziekte
3. Een persoon met en ernstige systematische ziekte
4. Een persoon met een ernstige systematisch ziekte dei constant levensbedreigend is,
5. Een stervende patiënt die niet overleven zal zonder de operatieve ingreep.

Notitie:

1. Abortus clientes behoren bij definitie door hun zwangerschap tot klasse 2; slechts enkelen behoren tot klasse 3.

Alleen een hoog uitzondelijke patiënt zal in klasse 4 thuis horen. Deze laatste komt niet in aanmerking voor behandeling in de abortuspoliklinieken.

2. De belangrijkste oorzaken voor een klassificatie in klasse 3 zal zijn door bv overmatige vetzucht of een actieve astma of chronische bronchitis.

Een slecht gereguleerde hypertensie of diabetes met vasculaire, oculaire of renale complicaties, komt af en toe voor.

Benodigd instrumentarium voor tweede trimester ingrepen.

Specula van het type Colin of achterwandspecula (meerdere modellen voldoen)

Dilatatoren volgens Hawkins Ambler van 6 / 9 tot en met 17 / 20

Aanhaaktangen, bij voorkeur met meer tanden ("a-traumatisch")

Een Mc Clintock forceps,

"leidse" tangetjes volgens vanLith-vanSchie van 8 en 10 mm

Een middel-Finks forceps (13 mm) en eventueel een grote Finks Forceps (15 mm)

Evans curettes in verschillende breedtes 5, 8 en 10 mm

Een 10-buis (metaal of plastic voor het "nazuigen")

Meest gebruikte medicamenten in de abortusklinieken.

1. Voor het voorkomen en behandelen van vasovagale reacties: atropine 0,5 mg
2. Methergine of ermetrineampullen (niet voor eerste trimester)
3. Lokale anesthetica, zie handboek hoofdstuk 3.5
4. Analgetica, zie handboek hoofdstuk 3.8 e.v. Oraal, voor of na de behandeling:Ibuprofen tabletten of suppositoria van 400 mg.
5. Anxiollytica, Diazepam, Midazolam voor IM, IV toediening of tabletten resp 10 en 5mg
6. Antiemetica, bijvoorbeeld Zofran® 4 mg zetpillen.

Met dank aan Rein Bellens voor de taalcorrecties.

Joeri van den Bergh, Castricum 20-11-2000